MPN und Schwangerschaft

Die meisten Daten liegen zu Schwangerschaften von Frauen mit Essentieller Thrombozythämie (ET) vor (zumal diese Krankheit auch häufiger diagnostiziert wird). In Zahlen: in der Literatur sind 1000 Schwangerschaften mit Essentieller Thrombozythämie (ET) beschrieben, 200 mit Polycythaemia Vera (PV) und nur rund 20 Fälle mit Myelofibrose. Die meisten der folgenden Ausführungen beziehen sich also auf die ET. Die Aussagen gelten aber in der Tendenz für andere MPN-Krankheiten ähnlich, wenngleich die Komplikationsrate z.B. bei der PV etwas höher zu sein scheint als bei einer ET.

Für die Mutter steigt das Risiko, eine Thrombose oder Blutung zu erleiden. Dieses Risiko ist bei Schwangerschaften ohnehin erhöht – bei gesunden Frauen tritt in oder kurz nach der Schwangerschaft in 0,15 Prozent der Fälle eine Thrombose auf. Bei werdenden Müttern mit einer ET ist das Risiko zehnmal so hoch und liegt bei 1,8 Prozent. Schwangere mit PV erleiden in 3,1 Prozent der Fälle eine Thrombose. Ebenso hoch ist die Rate an schweren Thrombosen, wie eine noch unveröffentlichte Studie an 129 Schwangerschaften mit PV zeigt (Stand: März 2023).
Das Risiko schwerer Blutungen nach der Geburt steigt mit ET auf 2,4 Prozent, gegenüber 0,59 Prozent bei unbelasteten Müttern. Diese Risiken lassen sich aber durch entsprechende Behandlung erheblich reduzieren.

Grundsätzlich gilt, dass Thrombose-Komplikationen häufiger im Wochenbett als während der Schwangerschaft auftreten.

Das Risiko für das ungeborene Kind besteht vor allem in einer erhöhten Fehlgeburtsrate im ersten Schwangerschaftsdrittel (Frühabort). Auch in einer „normalen“ Schwangerschaft sind frühe Fehlgeburten innerhalb der ersten 20 Wochen nicht ungewöhnlich und kommen in elf Prozent der Fälle vor. Bei einer Mutter mit einer MPN liegt das Risiko doppelt so hoch, bei etwa 26,5 Prozent. Auch die Rate der Totgeburten nach der 20. Schwangerschaftswoche ist deutlich erhöht. Verstirbt innerhalb der normalen Bevölkerung in 0,4 Prozent der Fälle der Embryo im Mutterleib, liegt die Rate bei MPN-Erkrankten bei knapp fünf Prozent.

Fehlgeburten sind immer traurig und können die betroffenen Eltern stark belasten. Wenn die Schwangerschaft aber intakt ist und bleibt, entwickeln sich die Embryos in der Regel normal und die Kinder kommen gesund zur Welt. Organschäden finden sich nicht, auch nicht mehr Missbildungen. Nur selten werden Kinder in MPN-Schwangerschaften zu früh geboren oder erleiden eine Wachstumsverzögerung.

Nein. Nach allem, was wir wissen, hat eine Schwangerschaft keinen Einfluss auf den Krankheitsverlauf einer an MPN erkrankten Mutter. Sie führt auch nicht zu Schüben, zu einer verstärkten Fibrose oder sonst einer Verschlechterung der MPN-Krankheit.

Wichtig sind neben den üblichen Vorsorgeuntersuchungen regelmäßige Blutkontrollen, um bei einem Anstieg der Blutwerte reagieren zu können. Beispielsweise ist bei Anzeichen einer eingeschränkten Durchblutung der Plazenta oder des kindlichen Kreislaufs oder bei Anzeichen einer Wachstumsretardierung die Therapie anzupassen, z.B. durch Steigerung der Heparin-Dosis.
Die Abstände der Blutkontrollen werden abhängig vom Einzelfall festgelegt. Bei einem problemlosen Verlauf der Schwangerschaft kann ein Abstand von vier Wochen ausreichend sein.
Idealerweise arbeiten dazu gynäkologische und hämatologische Praxis Hand in Hand. Alle betreuenden Ärzte sollten über die Krankheit informiert sein. In komplizierteren Fällen empfiehlt es sich außerdem, eine Zweitmeinung bei einer MPN-Spezialistin einzuholen. In praktisch jeder Region Deutschlands gibt es mittlerweile MPN-Experten. Schwangere Frauen können sich an eines der GSG-Studienzentren wenden.

Um Gefäßverschlüsse in der Plazenta zu vermeiden, wird meist die Einnahme von niedrig dosiertem ASS (50-100 mg am Tag) als Aggregationshemmer empfohlen, um das Zusammenklumpen der Thrombozyten zu verhindern. Es ist eine Reihe von Fällen belegt, in denen Frauen, die ohne ASS-Einnahme Fehlgeburten hatten, mit ASS problemlos Kinder bekommen konnten.

Besonders bei PV-Patientinnen ist ASS notwendig und sollte grundsätzlich gegeben werden. Eine ET-Patientin, die nie Probleme hatte, kann hingegen in der Regel ohne ASS in die Schwangerschaft gehen.

Manchmal erleiden Frauen auch trotz ASS-Einnahme Fehlgeburten. Leider lässt sich nicht genau vorhersagen, welche Menge an Blutverdünnern im Einzelfall richtig ist. So kann es unter Umständen nötig sein, die Dosis zu reduzieren oder aber über ASS hinaus zusätzlich andere Blutverdünner, zum Beispiel Heparin, einzusetzen.

Um die Gefahr von Blutungen, Thrombosen und Schwangerschaftskomplikationen zu verringern, empfiehlt sich möglicherweise eine medikamentöse Behandlung zur Reduktion der Thrombozytenzahl (=zytoreduktive Therapie). In der Schwangerschaft kommt hierfür praktisch nur niedrig dosiertes Interferon Alpha in Frage – über die Wirkung der anderen Medikamente, die zur Behandlung einer MPN genutzt werden, gibt es schlicht zu wenig Erfahrungen. Eine Schädigung des Fötus durch diese Medikamente kann nicht ausgeschlossen werden.

Vorteil des Interferons ist, dass die Moleküle relativ groß sind – es ist also wenig wahrscheinlich, dass das Medikament die Plazentaschranke passiert.

Eine Behandlung mit Interferon wird in der Regel dann in Erwägung gezogen, wenn die Thrombozytenzahl über 1,5 Millionen ansteigt, oder wenn auch unter ASS Fehlgeburten oder schwere Mikrozirkulationsstörungen vorgekommen sind. Außerdem wird dies empfohlen, wenn die Patientin im Vorfeld bereits schwere Thrombosen oder Blutungen hatte.

Durch die Behandlung sollten die Werte in den Normbereich (d.h. unter 400.000) gesenkt werden. Werte oberhalb des Normbereichs (auch wenn diese unter den außerhalb der Schwangerschaft bisweilen tolerierten persönlichen Werten liegen) senken das Risiko möglicherweise nicht ausreichend. Im Einzelfall kann man auch höhere Zielwerte akzeptieren.

Eine Auswertung von 34 Risikoschwangerschaften in Deutschland (Schrickel et al. 2020) hat ermutigende Ergebnisse der Interferon-Behandlung gezeigt. Mit Interferon stieg die Rate erfolgreicher Schwangerschaften trotz erhöhtem Risiko auf 73,5 Prozent, gegenüber 60 Prozent ohne Interferon. Durch zusätzliche Gabe von ASS und Heparin verbesserten sich die Aussichten noch weiter.

Immer wieder sinken in einer Schwangerschaft die Thrombozyten auch ohne Medikamenteneinnahme. Dies bedeutet allerdings leider nicht automatisch ein geringeres Risiko. Warum es zu einer Verminderung der Blutplättchen kommt, weiß man bislang noch nicht. In jeder Schwangerschaft erhöht sich das Blutplasma-Volumen, so dass die Zahl der roten Blutkörperchen und der Thrombozyten in Relation dazu abnimmt. Der Abfall der Thrombozyten ist bei ET-Patientinnen jedoch stärker ausgeprägt als bei gesunden Schwangeren. Es wird vermutet, dass im Rahmen der Schwangerschaft durch die Plazenta oder eventuell auch durch den Fötus ein Faktor gebildet wird, der die Produktion der Blutplättchen absenkt. Genaueres ist hierzu aber bisher nicht bekannt.

Diese Medikamente sollten in einer Schwangerschaft nicht genommen werden. Es gibt bei weitem nicht genügend Daten, ob diese möglicherweise den Embryo schädigen könnten. Zumindest ist das Risiko bei Hydroxyurea und Anagrelid höher, dass diese die Plazentaschranke passieren. Anagrelide könnten theoretisch in den Blutkreislauf des Kindes geraten und Blutungen auslösen. Bei einem Zytostatikum (=Chemotherapeutikum) wie Hydroxyurea besteht vor allem bei Einnahme in den ersten zwölf Wochen einer Schwangerschaft die Gefahr, dass es zu Missbildungen beim Kind führen könnte. Deshalb wird empfohlen, Hydroxyurea drei bis sechs Monate vor einer geplanten Schwangerschaft abzusetzen. Das gleiche gilt für Jakavi und Fedratinib, die in den Stoffwechsel eingreifen und ein erhebliches Missbildungspotenzial haben, so dass sie dringend abgesetzt werden müssen.

Leider lässt sich im Leben nicht immer alles perfekt planen und manchmal kommt es eben anders als gedacht. Trotzdem sollte sich eine Frau, die unwissentlich schwanger wurde und zunächst weiter Hydroxyurea oder Anagrelid genommen hat, nicht zu viele Sorgen machen. Meistens passiert auch in diesen Fällen nichts. Trotzdem sollte sie das Medikament schnellstmöglich absetzen. Denn es geht schließlich darum, möglichst jedes Risiko auszuschließen.

Für Frauen mit PV ist besonders wichtig, dass während der Schwangerschaft auf den Hämatokrit geachtet wird. Der Hämatokrit gibt den prozentualen Anteil an festen Blutkörperchen im Blutplasma an. Das Blutplasma-Volumen erhöht sich in einer Schwangerschaft durch den Blutkreislauf des Kindes grundsätzlich. Dennoch muss das nicht zwangsläufig mit einer „Verdünnung“ des Blutes einhergehen. Aus diesem Grund wird empfohlen, den Hämatokrit auf 40 Prozent zu begrenzen. Weniger wäre besser, jedoch können bei einer PV oft keine niedrigeren Werte erzielt werden. Dadurch soll verhindert werden, dass es aufgrund der reduzierten Fließeigenschaft (Viskosität) des Blutes zu einer Mangelversorgung des Kindes oder zu Thrombosen bei der Mutter kommt.

Erfahrungsgemäß kommt es in der Schwangerschaft häufig zu einem Eisenmangel. Eisenmangel ist bei PV-Patientinnen jedoch grundsätzlich erwünscht und die Gabe von Eisenpräparaten gilt daher als kontraindiziert, da die Gefahr eines überproportionalen Anstiegs des Hämatokrits besteht. Diese Frage muss im Einzelfall unbedingt mit dem Gynäkologen und der Hämatologin abgestimmt und besonders vorsichtig erwogen werden.

Wenn bei der werdenden Mutter die Milz vergrößert ist (Splenomegalie), sollte diese während einer Schwangerschaft beobachtet werden. Grundsätzlich ist aber im Bauch der Schwangeren viel Platz, so dass in der Regel keine größeren Komplikationen zu erwarten sind.

Viel trinken, regelmäßige Bewegung, kein Alkohol oder Nikotin – das sind Grundsätze, die generell für Schwangere gelten und erst recht für MPN-Patientinnen. Es empfiehlt sich zudem das Tragen von Thrombosestützstrümpfen, vor allem bei vorausgegangenen Thrombosen.