MPN und Schwangerschaft:
Häufig gestellte Fragen

Aktuell (2022):

In Folge 7 des Podcasts MPN Zug - Leben mit myeloproliferativen Neoplasien
podcast.mpnaustria.com

spricht Carina Oelerich, die Gründerin unseres Netzwerks mit Prof. Grießhammer, Minden, zum Thema
Schwangerschaft und MPN
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Der folgende Frage-Antwort-Katalog kann als Ganzes gelesen oder über das folgende Themenverzeichnis gezielt durchsucht werden.

Grundsätzlich fehlen für das Themengebiet "MPN und Schwangerschaft" bislang groß angelegte Studien. Dies liegt vor allem daran, dass die MPNs zu den in der Bevölkerung eher selten auftretenden Erkrankungen gehören und somit die Zahl der Betroffenen grundsätzlich nicht sehr hoch ist. Frauen im gebärfähigen Alter sind dabei deutlich in der Unterzahl (vgl. durchschnittliches Erkrankungsalter). Dabei kommen für entsprechende Studien natürlich nur Frauen in Frage, die mit einer diagnostizierten MPN-Erkrankung schwanger geworden sind. Das hat zur Folge, dass die folgenden Aussagen auf der Begleitung einer relativ kleinen Anzahl von Patientinnen beruhen und manche Fragen bislang leider noch unbeantwortet sind. Die folgenden Informationen sind Stand 2015, wir arbeiten z.Zt. an einer Aktualisieruing.

Mehrzahl der Studien zu ET

Unter den MPN-Erkrankungen findet sich für die essenzielle Thrombozythämie (ET) eine deutliche größere Datenmenge (da diese Krankheit auch häufiger diagnostiziert wird) bezüglich Schwangerschaften als für PV und erst recht für PMF. Tatsächlich liegen nahezu ausschließlich Studien vor, die sich mit der ET befassen, so dass im Folgenden überwiegend für diese MPN-Form Aussagen getroffen werden. Allerdings scheinen zumindest für Patientinnen mit Polycythaemia vera (PV) die hier getroffenen Aussagen auch zu gelten, wobei die mütterliche Komplikationsrate nach derzeitigem Kenntnisstand etwas höher ist als bei ET-Betroffenen.

Kann/Darf man mit einer ET schwanger werden?

Eine ET ist keine Erkrankung, bei der grundsätzlich von einer Schwangerschaft abgeraten werden müsste. Die Krankheit hat nach derzeitigem Wissensstand keinen Einfluss auf die Fähigkeit, schwanger zu werden. Außerdem gibt es keinerlei Hinweise darauf, dass sich eine Schwangerschaft negativ auf den weiteren Krankheitsverlauf auswirken könnte. ET-Patientinnen haben zwar größere Risiken als gesunde Frauen, aber bei ca. 60% der Schwangerschaften unter ET ist mit einem normalen Verlauf zu rechnen.

Innerhalb des geschützten Forums bei Yahoo (siehe Forum für Betroffene) gibt es die Möglichkeit, sich mit Frauen auszutauschen, die mit ihrer MPN-Erkrankung schwanger waren oder über eine Schwangerschaft nachdenken. Dort können auch Erfahrungsberichte nachgelesen werden.

Bei Patientinnen mit ET muss zwischen den Risiken für die werdende Mutter und denen für das ungeborene Kind unterschieden werden:

• Für die werdende Mutter steigt das Risiko, eine Thrombose zu erleiden. Dieses Risiko besteht bei einer Schwangerschaft zwar immer, ist jedoch durch die ET erhöht. D.h. während bei gesunden Frauen in der Schwangerschaft ca. in einem Fall von 1000 eine Thrombose auftritt, erhöht sich dieses Risiko um etwa das 10fache auf einen Fall von 100. Eine Thrombose lässt sich jedoch in der Regel gut behandeln. Zudem besteht die Möglichkeit, dass es zu Blutungskomplikationen kommt. Insgesamt sind diese Risiken jedoch eher gering.

Grundsätzlich gilt, dass Komplikationen häufiger im Wochenbett als während der Schwangerschaft auftreten.

• Das Risiko für das ungeborene Kind besteht vor allem in der erhöhten Fehlgeburtsrate im ersten Schwangerschaftsdrittel (= Frühabort). Geht man von ca. 5% spontanen Fehlgeburten in den ersten 12 Wochen bei gesunden Frauen aus, kommt es in diesem Zeitraum bei Frauen mit ET in ca. 36% der Schwangerschaften zu Fehlgeburten. Fehlgeburten zu einem späteren Zeitpunkt der Schwangerschaft (= Spätabort) kommen zwar gelegentlich auch vor, sind aber sehr selten. Gleiches gilt für die erhöhte Gefahr für das Kind, zu früh geboren zu werden oder eine Wachstumsretardierung (= Wachstumshemmung oder -verzögerung) zu erleiden.

Das größere Risiko trägt also das Kind. Während der Schwangerschaft wird man natürlich versuchen beide, Mutter und Kind, so gut als möglich vor Risiken zu schützen.

Warum kommt es bei ET häufiger zu Fehlgeburten?

Dafür gibt es zwei mögliche Ursachen:

• Am häufigsten kommt es zu kleinen Gefäßverschlüssen in der Plazenta (= Plazentainfarkte), die zu einer Unterversorgung des Kindes führen können. Diese Komplikation ist auch bei gesunden Frauen die häufigste Ursache für eine Fehlgeburt, kommt jedoch bei ET-Betroffenen häufiger vor.
• In selteneren Fällen kann es aber auch zu Blutungen in der Plazenta kommen, die zu einer Unterversorgung des Kindes und/oder zu einer Ablösung der Plazenta führen können.

Ein Blutungsrisiko besteht vor allem dann, wenn die Thrombozytenzahlen deutlich zu hoch sind (> 1 Million). Man könnte zwar meinen, dass dies eher zu Gefäßverschlüssen als zu Blutungen führt, tatsächlich kommt es aber deshalb eher zu Blutungen, weil krankheitsbedingt häufig eine zusätzliche Funktionsstörung der Thrombozyten (Gerinnung) vorliegt. Häufig liegt die Ursache von Blutungen aber auch in der Behandlung mit einer zu hohen Dosierung von Blutverdünnern (z.B. ASS oder Heparin).

Kann man Fehlgeburten vermeiden?

Ja und Nein. Da sich keine gesicherten Prognosen abgeben lassen, wie sich das Blut der einzelnen Frau verhält, ist man leider gezwungen auszuprobieren, was passiert. Das hört sich hart an und ist es ein Stück weit leider auch.

Um Gefäßverschlüsse in der Plazenta zu vermeiden, wird meist die Einnahme von niedrig dosiertem ASS (50 – 100 mg pro Tag) als Aggregations(= Verklumpungs)hemmer empfohlen, um die Geschmeidigkeit der Thrombozyten zu erhöhen.

Unklares Bild hinsichtlich des Nutzens von ASS

Es sind eine Reihe von Fällen belegt, in denen Frauen, die ohne ASS-Einnahme Fehlgeburten hatten, mit ASS problemlos Kinder bekommen haben. Allerdings gibt es auch Frauen, die trotz ASS-Einnahme Fehlgeburten erleiden. Grundsätzlich scheint die Einnahme von ASS das Fehlgeburtsrisiko jedoch zu senken.

Man kann leider auch nicht genau vorhersagen, welche Menge an Blutverdünnung die einzelne Frau "braucht". So kann es unter Umständen nötig sein, die Dosis zu reduzieren oder aber über ASS hinaus zusätzlich andere Blutverdünner (z. B. Heparin) einzusetzen.

Interferon: Mittel der Wahl zur Thrombozytenreduktion in der Schwangerschaft

Um die Gefahr der Blutungen, Thrombosen und Schwangerschaftskomplikationen zu verringern, empfiehlt sich möglicherweise eine medikamentöse Behandlung zur Reduktion der Thrombozytenzahlen (= zytoreduktive Therapie). In der Schwangerschaft kommt hierfür in erster Linie Interferon alpha in Frage. Es scheint unter den zur Verfügung stehenden Medikamenten am geeignetsten zur Behandlung einer MPN-Erkrankung während einer Schwangerschaft zu sein (zu den Wirkstoffen Hydroxyurea und Anagrelide siehe Frage 7). Dies wird in der Regel dann in Erwägung gezogen, wenn die Thrombozytenzahlen über 1 Million ansteigen, oder wenn auch unter ASS Fehlgeburten vorkommen. Außerdem wird dies empfohlen, wenn bereits schwere Thrombosen oder Blutungen vorgekommen sind. Durch die Behandlung sollten die Werte in den Normbereich (d.h. unter 400.000) gesenkt werden. Werte oberhalb des Normbereichs (auch wenn diese unter den persönlichen Werten ohne Behandlung liegen) senken das Risiko möglicherweise nicht ausreichend.

Ursache unbekannt: sinkende Thrombozyten ohne Medikation

Es wird immer wieder beobachtet, dass in einer Schwangerschaft die Thrombozyten auch ohne Medikamenteneinnahme sinken. Dies bedeutet allerdings leider nicht automatisch ein geringeres Risiko. Warum es zu einer Verminderung der Blutplättchen kommt, weiß man bislang noch nicht. In jeder Schwangerschaft erhöht sich das Blutplasma-Volumen, so dass die Zahl der roten Blutkörperchen und der Thrombozyten (Blutplättchen) in Relation dazu abnimmt. Der Abfall der Blutplättchen ist bei ET-Patientinnen jedoch stärker ausgeprägt als bei gesunden Schwangeren. Es wird vermutet, dass im Rahmen der Schwangerschaft durch die Plazenta oder eventuell auch durch den Fetus ein Faktor gebildet wird, der die Produktion der Blutplättchen herunterreguliert. Genaueres ist hierzu aber bisher nicht bekannt.

PV: Hämatokrit unter 40 Prozent halten

Für Frauen mit PV ist besonders wichtig, dass während der Schwangerschaft auf den Hämatokrit geachtet wird. Der Hämatokrit gibt den prozentualen Anteil an festen Blutkörperchen im Blutplasma an. Das Blutplasma-Volumen erhöht sich in einer Schwangerschaft durch den Blutkreislauf des Kindes grundsätzlich, dadurch wird jedoch die Höhe des mütterlichen Anteils an roten Blutkörperchen überdeckt. Aus diesem Grund wird empfohlen, dass der Hämatokrit nicht über 40% steigen sollte. Weniger wäre prinzipiell zwar besser, jedoch können bei einer PV oft keine niedrigeren Werte erzielt werden. Dadurch soll verhindert werden, dass es aufgrund der mangelnden Fließeigenschaft (Viskosität) des Blutes zu einer Mangelversorgung des Kindes oder zu Thrombosen bei der Mutter kommt.

Ausschluss weiterer Risikofaktoren

Die Chance auf eine erfolgreiche Schwangerschaft erhöht sich, wenn die MPN-Erkrankung vor Eintritt der Schwangerschaft gut kontrolliert ist. So sollte vor einer Schwangerschaft bei hohen Thrombozytenzahlen/ hohem Hämatokrit ggf. erst eine zytoreduktive Behandlung mit Interferon erfolgen. Darüber hinaus sollten anderweitige Risikofaktoren (z.B. Bluthochdruck oder Nikotinkonsum) im Vorfeld ausgeschaltet werden.

Kann ich mein persönliches Fehlgeburtsrisiko bestimmen?

Grundsätzlich lässt sich nicht vorhersagen, wie der eigene Körper auf eine Schwangerschaft reagieren wird. Allerdings kann der Arzt über ein Thrombophilie-Screening (Blutuntersuchung zur Feststellung von weiteren, von der MPN-Erkrankung unabhängigen Faktoren, die das Thromboserisiko erhöhen) feststellen, ob zusätzlich zur MPN weitere Faktoren auf ein erhöhtes Thromboserisiko der betreffenden Patientin hinweisen. In einem solchen Fall wird zu entscheiden sein, wie die betreffende Frau vor den größeren Risiken zu schützen ist, z. B. durch die Gabe eines Blutverdünners wie niedermolekularem Heparin, das auch in der Schwangerschaft eingesetzt werden kann.

Abgesehen von diesen zusätzlichen Untersuchungen bleibt keine andere Möglichkeit als überlegt auszuprobieren, wie der eigene Körper mit einer Schwangerschaft umgeht. Ziel ist es, Gefahren für den Fötus durch Gefäßverstopfungen (z. B. Plazentainfarkt) oder Blutungen beziehungsweise Komplikationen für die Mutter zu vermeiden.

Was tun, wenn es doch zu einer Fehlgeburt kommt?

Natürlich wünschen wir allen Leserinnen (und Lesern), dass ihnen diese Erfahrung erspart bleibt. Sollte es dennoch zu einer Fehlgeburt kommen, gibt es keinen wirklichen Trost und wohl auch kein Patentrezept, wie die/ der Einzelne damit umgehen soll und kann.

Pathologische Untersuchung der Plazenta

Es gibt jedoch zumindest eines, was nach Möglichkeit getan werden sollte, auch wenn es in der akuten Situation sehr schwer fällt: Kommt es zu einer Fehlgeburt, sollte die Plazenta unbedingt pathologisch untersucht werden, um auf diesem Weg nach Möglichkeit Rückschlüsse auf die Ursache der Fehlgeburt ziehen zu können.

Ursache der Fehlgeburt ermitteln

Hierbei ist es wichtig zu untersuchen, ob ein Gefäßverschluss oder eine Blutung die Ursache für die Fehlgeburt waren. Dies kann für die weitere Behandlung v.a. im Hinblick auf eine erneute Schwangerschaft wichtige Hinweise liefern. Leider gehört eine solche Untersuchung nicht zum Standard, d.h. die Betroffenen müssen die behandelnden Ärzte selbst darauf hinweisen. So schwer dies in einer solchen Extremsituation fallen mag - es handelt sich möglicherweise um eine Chance für eine nächste Schwangerschaft!

Was tun, wenn eine Patientin bereits medikamentös behandelt wird?

Zwar ist für keines der in der Behandlung der MPNs gängigen Medikamente (Hydroxiurea, Anagrelide, Interferon alpha) eine Gefahr für das Kind explizit nachgewiesen, theoretisch dürfte jedoch für Interferon alpha die Gefahr, die Plazentaschranke zu durchdringen, etwas geringer sein als für Anagrelide und Hydroxiurea*. Sollte eine Behandlung zur Senkung der Blutwerte während der Schwangerschaft nötig sein, wird für alle MPN-Erkrankungen Interferon alpha empfohlen.

Hydroxyurea frühzeitig absetzen

Bei Anagrelide besteht die theoretische Möglichkeit, dass es in den Blutkreislauf des Kindes gerät und somit beim Kind Blutungen auslösen kann. Für ein Zytostatikum (= Chemotherapeutikum) wie Hydroxyurea besteht vor allem bei der Einnahme in den ersten 12 Wochen einer Schwangerschaft die Gefahr, dass es zu Missbildungen beim Kind führen könnte. Deshalb wird empfohlen Hydroxyurea 3-6 Monate vor einer geplanten Schwangerschaft abzusetzen.

Sollte unter der Behandlung mit Anagrelide oder Hydroxyurea eine Schwangerschaft eintreten, bedeutet dies jedoch nicht, dass es zwangsläufig zu Schädigungen des Kind kommt oder sonst gefährlich sein muss. Es geht jedoch selbstredend immer darum, möglichst jegliches Risiko auszuschalten und somit die Gefahren so gering wie möglich zu halten.

* Dies hängt mit der Größe der Moleküle zusammen, aus denen die Medikamente jeweils bestehen. Interferon, insbesondere pegyliertes Interferon, besteht aus größeren Molekülen als z.B. Anagrelide.

Gefährdet eine medikamentöse MPN-Therapie des Vaters den Erfolg einer Schwangerschaft?

Grundsätzlich bestehen keine vergleichbaren Bedenken für den Fall eines Mannes, der an einer MPN erkrankt ist, medikamentös behandelt wird und einen Kinderwunsch hat. Eine Schädigung des Kindes aufgrund der Medikamenteneinnahme des Vaters ist deshalb nicht zu erwarten, weil für die Spermien das Alles-oder-Nichts-Prinzip gilt, d.h. nur wenn mit den Spermien alles in Ordnung ist, kann es überhaupt zu einer Befruchtung der Eizelle kommen, wenn hingegen eine Schädigung der Spermien vorliegt, wird die Befruchtung ausbleiben.

Auf Nummer sicher gehen

Trotzdem wird vom Hersteller empfohlen, Hydroxyurea auch bei Männern möglichst 3 Monate vor einer möglichen Schwangerschaft aufgrund der potentiellen Gefahr einer Missbildung beim Kind abzusetzen. Die Einnahme von Hydroxyurea kann zudem dazu führen, dass die Funktionsfähigkeit der Spermien eingeschränkt und damit die Zeugungsfähigkeit vorübergehend geringer ist. Insoweit kann es im Einzelfall angeraten sein, die Behandlung auf Interferon oder Anagrelide umzustellen.

Eisenmangel in der Schwangerschaft: Darauf sollten PV-Patientinnen achten

Erfahrungsgemäß kommt es in der Schwangerschaft häufig zu einem Eisenmangel. Eisenmangel ist bei PV-Patientinnen jedoch grundsätzlich erwünscht und die Gabe von Eisenpräparaten gilt daher als kontraindiziert, da die Gefahr eines überproportionalen Anstiegs des Hämatokrits besteht. Eine Schwangerschaft ist jedoch eine Ausnahmesituation, in der unter Umständen von dieser Regel abgewichen und Eisen zugeführt werden muss. Diese Frage muss im Einzelfall unbedingt mit dem Gynäkologen und dem Hämatologen abgestimmt werden. Im Wochenbett und in der Stillzeit ist eine Eisengabe eher möglich.

Schwangere MPN-Patientinnen mit vergrößerter Milz

Beim Vorliegen einer vergrößerten Milz (Splenomegalie) sollte diese während einer Schwangerschaft beobachtet werden. Auch und gerade während einer Schwangerschaft sollten Grundsätze wie viel ausrechende Flüssigkeitszufuhr und regelmäßige Bewegung berücksichtigt werden. Auch wird das Tragen von Thrombosestützstrümpfen, vor allem bei vorausgegangenen Thrombosen, empfohlen.

Insbesondere darf die erhöhte Thrombosegefahr im Wochenbett nicht vergessen werden, weshalb auch noch in einem Zeitraum von sechs Wochen nach der Geburt eine Behandlung mit Blutverdünnungsmitteln (Heparin und/oder niedrig dosiertes ASS) sinnvoll sein kann.

Optimale medizinische Betreuung während der Schwangerschaft

Die Behandlung einer MPN-Erkrankung während einer Schwangerschaft ist komplex und leider gibt es kein Patentrezept. Wichtig ist, dass alle betreuenden Ärzte (einschließlich der Gynäkologin/des Gynäkologen) über die Erkrankung informiert sind und bei der Betreuung der Schwangeren zusammenarbeiten.

So sollten engmaschige Untersuchungen stattfinden, um bei möglichen Anzeichen einer eingeschränkten Durchblutung im plazentaren oder kindlichen Kreislauf oder bei Anzeichen einer Wachstumsretardierung die Therapie anpassen zu können, z.B. durch Steigerung der Heparin-Dosis. Außerdem empfiehlt es sich, einen möglichst erfahrenen Hämatologen zu suchen, der die Schwangerschaft von hämatologischer Seite begleitet (siehe dazu Hinweis am Schluss).

Ein Muss: Regelmäßige Blutuntersuchungen

Regelmäßige Blutuntersuchungen sollten selbstverständlich sein, die Abstände müssen abhängig vom Einzelfall festgelegt werden. Bei einem problemlosen Verlauf der Schwangerschaft kann z. B. ein Abstand von vier Wochen ausreichend sein.

Aufgrund des erhöhten Risikos von stärkeren Blutungen auch unter der Geburt sollten entsprechende mögliche Komplikationen mit der Geburtsklinik/Hebamme etc. besprochen werden. Auch empfiehlt sich sicherheitshalber die Entbindung in einer Klinik mit gynäkologischer und hämatologischer Abteilung sowie einer angeschlossenen Kinderklinik.

Einer spontanen, natürlichen Geburt steht aus medizinischer Sicht grundsätzlich nichts entgegen, allerdings gilt auch hier, dass der Einzelfall mit den betreuenden Ärzten abgesprochen werden muss. Das grundsätzliche Problem, dass den Ärzten i.d.R. eine ausreichende Datenbasis mit einer größeren Anzahl von Patientinnen fehlt, bleibt jedoch bestehen.

Prof. Martin Grießhammer (Klinikum Minden) sammelt Daten zu Schwangerschaften von an MPN erkrankten Frauen. Ziel ist es, das Wissen in diesem Bereich zu vergrößern und somit die Betreuung schwangerer MPN-Patientinnen zu verbessern. Betroffene, die ihre Daten zur Verfügung stellen möchten, können sich per E-Mail an Prof. Grießhammer wenden: martin.griesshammer(at)klinikum-minden.de. Er steht auch für Beratungen und Zweitmeinungen zur Verfügung.